申請書様式

【注意】令和３年３月１２日から、様式の一部が変更になりました。
　　　　様式番号の※印が変更した様式です。

証明申請時の様式（新たに青パトを始めるとき）

 様式番号  様式名
別記様式第1号（※） 証明申請書
（　PDF　/　一太郎　）
別記様式第2号 団体・青色防犯パトロールの概要
（　PDF　/　一太郎　）
別記様式第3号 青色防犯パトロール実施者名簿
（　PDF　/　一太郎　）
別記様式第4号（※） 誓約書
（　PDF　/　一太郎　）

その他の申請に関する様式

 様式番号  様式名 内容
別記様式第9号(※) 再交付申請書
（　PDF　/　一太郎　）		 紛失、毀損等を理由に標章・実施者証の再交付を申請する場合に使用する。紛失の場合は遺失届出をしてください。
別記様式第10号(※) 証明書記載事項変更申請書
（　PDF　/　一太郎　）		 証明書の記載内容に変更が生じた場合に申請する。自動車検査証の記載が変更になる場合は、先に証明書記載事項変更申請を済ませてください。
別記様式第11号(※) 使用自動車追加申請書
（　PDF　/　一太郎　）		 青色パトロール使用車両を追加する場合に申請する。必要書類を添付の上、申請してください。
別記様式第12号(※) 使用自動車削減申請書
（　PDF　/　一太郎　）		 車両を青色防犯パトロールに使用しなくなった場合に申請する。当該使用車両の証明書、標章を添付して申請してください。その後、運輸局等にて「自主防犯活動用自動車」の記載削除の手続きをしてください。
別記様式第13号(※) パトロール実施者変更申請書
（　PDF　/　一太郎　）		 パトロール実施者に変更があった場合に申請する。脱退者の実施者証を添付すること。
別記様式第14号(※) 返納届
（　PDF　/　一太郎　）		 団体が青色防犯パトロール活動を中止するときに申請する。交付されている証明書、標章、実施者証を全て添付すること。
別記様式第16号 デモンストレーション等運用実施申請書
（　PDF　/　一太郎　）		 青色回転灯装備車両をデモンストレーション、出発式、パレード、合同パトロール等に使用する場合に申請する。実施日の２週間前までに申請する。詳しくは、実施予定地域を管轄する警察署にお問い合わせください。