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各種手続の様式一覧表
掲載日：2024年7月5日
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1 風俗営業・特定遊興飲食店営業（営業所ごとの許可制）
- 許可証を亡失、滅失した場合
許可証再交付申請書（第12条、第80条関係）【別記様式第5号】
許可証再交付申請書（PDFファイル：70KB） 許可証再交付申請書（Wordファイル：16KB）
- 相続人が引き続き営業をしようとする場合
相続承認申請書（第13条、第81条関係）【別記様式第6号】
相続承認申請書（PDFファイル：83KB） 相続承認申請書（Wordファイル：16KB）
- 法人営業者が合併について承認を受けようとする場合
合併承認申請書（第14条、第82条関係）【別記様式第7号】
合併承認申請書（PDFファイル：84KB） 合併承認申請書（Wordファイル：18KB）
- 法人営業者が分割について承認を受けようとする場合
分割承認申請書（第15条、第83条関係）【別記様式第8号】
分割承認申請書（PDFファイル：82KB） 分割承認申請書（Wordファイル：16KB）
- 許可証の記載内容に変更が生じ、別記様式第11号【変更届出書】を提出した上で、許可証の書換えを受ける場合
許可証書換え申請書（第17条、第22条、第85条、第90条関係）【別記様式第9号】
許可証書換え申請書（PDFファイル：77KB） 許可証書換え申請書（Wordファイル：16KB）
- 遊技機の増設、交替等、営業所の構造及び設備の変更(内閣府令第2条に該当する場合）をしようと場合
変更承認申請書（第19条、第87条関係）【別記様式第10号】
変更承認申請書（PDFファイル：72KB） 変更承認申請書（Wordファイル：16KB）
- 営業者や代表者等の氏名・住所、営業所の名称変更、営業所の構造及び設備の軽微な変更をする場合
変更届出書（第20条、第21条、第88条、第89条関係）【別記様式第11号】
変更届出書 （PDF：74KB） 変更届出書 （Word：20KB）
- 営業を廃業するなどして許可証を返納する場合
返納理由書（第23条、第26条、第91条、第94条関係）【別記様式第12号】
返納理由書（PDFファイル：83KB）（PDFファイル：83KB） 返納理由書（Wordファイル：16KB）
2 店舗型性風俗特殊営業（営業所ごとの届出制）
- 営業を廃止した場合
廃止届出書（第42条、第64条、第104条関係）【別記様式第18号】
廃止届出書（PDFファイル：72KB） 廃止届出書（Wordファイル：15KB）
- 届出内容に変更があった場合
変更届出書（第42条、第64条、第104条関係）【別記様式第19号】
変更届出書（PDFファイル：71KB） 変更届出書（Wordファイル：16KB）
- 届出確認書を亡失、滅失した場合
届出確認書再交付申請（第45条、第55条、第61条、第66条、第72条関係）【別記様式第23号】
届出確認書再交付申請（PDFファイル：79KB） 届出確認書再交付申請（Wordファイル：16KB）
3 無店舗型性風俗特殊営業（営業者ごとの届出制）
- 営業を廃止した場合
廃止届出書（第53条、第59条、第70条関係）【別記様式第26号】
廃止届出書（PDFファイル：73KB） 廃止届出書（Wordファイル：15KB）
- 届出内容に変更があった場合
変更届出書（第53条、第59条、第70条関係）【別記様式第27号】
変更届出書（PDFファイル：96KB） 変更届出書（Wordファイル：17KB）
- 届出確認書を亡失、滅失した場合
届出確認書再交付申請（第45条、第55条、第61条、第66条、第72条関係）【別記様式第23号】
届出確認書再交付申請（PDFファイル：79KB） 届出確認書再交付申請（Wordファイル：16KB）
4 映像送信型性風俗特殊営業（営業者ごとの届出制）
- 営業を廃止した場合
廃止届出書（第53条、第59条、第70条関係）【別記様式第26号】
廃止届出書（PDFファイル：73KB） 廃止届出書（Wordファイル：15KB）
- 届出内容に変更があった場合
変更届出書（第53条、第59条、第70条関係）【別記様式第27号】
変更届出書（PDFファイル：96KB） 変更届出書（Wordファイル：17KB）
- 届出確認書を亡失、滅失した場合
届出確認書再交付申請（第45条、第55条、第61条、第66条、第72条関係）【別記様式第23号】
届出確認書再交付申請（PDFファイル：79KB） 届出確認書再交付申請（Wordファイル：16KB）
5 店舗型電話異性紹介営業（営業所ごとの届出制）
- 営業を廃止した場合
廃止届出書（第42条、第64条、第104条関係）【別記様式第18号】
廃止届出書（PDFファイル：72KB） 廃止届出書（Wordファイル：15KB）
- 届出内容に変更があった場合
変更届出書（第42条、第64条、第104条関係）【別記様式第19号】
変更届出書（PDFファイル：71KB） 変更届出書（Wordファイル：16KB）
- 届出確認書を亡失、滅失した場合
届出確認書再交付申請（第45条、第55条、第61条、第66条、第72条関係）【別記様式第23号】
届出確認書再交付申請（PDFファイル：79KB） 届出確認書再交付申請（Wordファイル：16KB）
6 無店舗型電話異性紹介営業（営業者ごとの届出制）
- 営業を廃止した場合
廃止届出書（第53条、第59条、第70条関係）【別記様式第26号】
廃止届出書（PDFファイル：73KB） 廃止届出書（Wordファイル：15KB）
- 届出内容に変更があった場合
変更届出書（第53条、第59条、第70条関係）【別記様式第27号】
変更届出書（PDFファイル：96KB） 変更届出書（Wordファイル：17KB）
- 届出確認書を亡失、滅失した場合
届出確認書再交付申請（第45条、第55条、第61条、第66条、第72条関係）【別記様式第23号】
届出確認書再交付申請（PDFファイル：79KB） 届出確認書再交付申請（Wordファイル：16KB）
7 深夜における酒類提供飲食店営業
- 営業を廃止した場合
廃止届出書（第42条、第64条、第104条関係）【別記様式第18号】
廃止届出書（PDFファイル：72KB） 廃止届出書（Wordファイル：15KB）
- 届出内容に変更があった場合
変更届出書（第42条、第64条、第104条関係）【別記様式第19号】
変更届出書（PDFファイル：71KB） 変更届出書（Wordファイル：16KB）
8 各種申請・届出様式一覧(Wordファイル)
9 書類を提出する警察署
営業所を管轄する警察署の生活安全課に提出します。
（受付時間：平日の午前9時から午後4時）
10 問い合わせ先
警察本部生活安全部生活安全企画課（電話027-243-0110（内線3021、3024））
又は警察署生活安全課
